术后认知功能障碍(POCD)的评价方法
1 前言
术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是指经历手术麻醉过后，原本没有认知功能障碍的患者出现了认知功能下降[1]，它包括计算能力、定向力、记忆力、精神运动行为等认知功能方面的改变。术后认知功能障碍可导致患者术后并发症增多、住院天数延长，这将加重患者经济负担，降低患者生活质量，严重影响患者的术后恢复[2]。目前临床上对术后认知功能障碍的诊断没有确切的方法和统一的工具，主要通过使用神经心理学测试量表测定患者认知功能来判断患者是否发生POCD，研究证明发生POCD的患者存在脑部MRI影像学改变和生化指标的改变[3-4]。用于认知功能障碍评定的量表种类繁多，不同的量表都有着各自不同的优势与不足，这导致了不同的量表对认知功能的评定有着不同的适用范围和侧重方向。因此有必要对不同认知功能评价量表进行的深入研究和总结，这有助于我们在测量术后认知功能障碍时选择更加合适的量表。
2 术后认知功能障碍评价工具
2.1 MMSE
简明精神状态量表（mini-mental state examination,MMSE）由Folstein在1975年编制[5]，并在1987年经Teng修订后，原版的信效度得到了明显的提升[6]。MMSE包含语言，视空间，时间定向力，地点定向力，即刻记忆，注意力，计算力，延迟记忆等七个方面的测试。该量表简单易行，测量耗时短，是目前临床上使用最广泛的认知筛查量表之一。虽然MMSE排除了情绪及神志异常及其他客观因素对评分产生的影响[7]，但是MMSE受被试者文化程度影响已成为共识。有研究发现不论是在患有痴呆的患者中还是正常人群中，女性（尤其是75岁以上）的MMSE得分的下降速度都比男性快，且女性MMSE得分总体低于男性，所以针对女性需调低分界值[8]。并且该量表可重复性低，容易使被试者产生练习效果。
2.2 MoCA
蒙特利尔认知评估量表（montreal cognitive assessmet,MoCA）是加拿大Nasreddine等参考MMSE的评分方法和测量项目并根据已有的临床经验于2004年最终制定完成的。它包括了语言、视空间、抽象思维、计算、执行功能、注意力、记忆力和定向力等8个认知领域的11个检查项目。MoCA量表总分30分，受试者完成一次检查需要大约10 min，与MMSE相比耗时更多。为了减少文化程度对测量结果的影响，在被试者受教育年限小于12年时其得分结果加1分。对于筛选轻度认知功能损害，MoCA量表具有很好的适用性。相比于MMSE，MoCA在视空间和执行功能方面更加敏感，同时更加强调对执行功能和注意力方面的认知功能评估，也降低了时间和地点定向力等项目的分值比例[9]。有研究指出MoCA特异性低于MMSE，由于其各项认知领域的设计难度均较MMSE大，因此不适用于较严重认知功能受损人群；由于其涉及较多图画并需要对很多内容进行解释，对有眼部疾病及听力障碍者，结果不甚可靠[10]。
2.3 WAIS
韦氏成人智力量表（weth abult intelligence scale WAIS）包含两个独立的量表，量表言语和操作量表，各量表又由多个测试组成。言语量表测量常识、推理、记忆、词汇等稳定知识，操作量表评估空间知觉组织、知觉敏锐度和信息接收速度等。量表的言语和操作智商以及各测验的得分差距，有助于确定脑功能缺损的性质。文化公平测验如雷文推理测验可估计不受文化因素因素影响的流态智力。现在常用的韦氏成人智力量表已经修订至第四版即WAIS-IV。WAIS-IV中文版在不同情境下测量结果具有良好的一致性和稳定性，其分测验和合成分数的平均信度系数均在0.8以上，最高为0.98[11]。WAIS-IV中文版的具有良好的重测信度，略低于原版WAIS-IV（重测信度为0.91[11]，原版WAIS-IV的重测信度为0.96[12]），说明WAIS-IV的在经过一段时间的反复施测后，其分数仍具有相当的稳定性，其受练习效应的影响较小，可以用于多次重复测量。
2.4 WMS
韦氏记忆量表（wechsler memory scale,WMS）由美国心理学家D.韦克斯勒1945年编制。韦氏记忆量表及中国修订版原量表只用于20岁以上的成人，1980年龚耀先等修订此测验时把成人版往前推至16岁，后又制订了7～15岁的常模，组成儿童版。WMS主要测量长时记忆、时空定向、注意力、短时记忆、图形视觉记忆、图画视觉记忆、语言联想记忆、触知和空间知觉记忆、言语理解记忆等。目前，WMS已修订至第四版(WMS-IV)，各分量表评分结果的平均信度系数多在0.8以上，最高达0.97，WMS-IV中文版的各条目内在统一性良好；WMS-IV中文版各分量表的重测信度为0.40～0.69[13]，由于联系效应和记忆效应第二次测量得分通常会高于第一次，所以记忆量表的重测信度通常偏低[14]。在进行认知功能评价时可以将WMS-IV与WAIS-IV联合在一起（WAIS-WMS-IV）进行评价。WAIS-WMS-IV相较于传统的记忆智力量表更符合认知和智力研究的最新进展,包含了更为丰富的认知过程信息,值得进一步推广使用[15]。
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