面对ICD植入术中的除颤测试，我们在考量

林运 教授

自上世纪80年代第一台埋置式心律除颤转复器（ICD）应用临床以来，是否需要在术中进行除颤阈值（DFT）测试一直是个有争议的问题。ICD施治的绝大多数是有恶性心律失常（室性心动过速，心室纤颤）的猝死（SCD）高危患者，所以ICD的除颤转复成功率必须得到保证。

当室速室颤出现而药物、抗心动过速起搏（ATP）等方式不奏效时，ICD及时放电除颤并成功地转复心律是这些患者唯一存活的希望。也就是说，ICD对于这些患者的最后保驾就在于这“救命一击”。所以，在ICD植入术中医生会进行DFT以预测术后成功除颤的可能性。有些中心会在植入ICD的患者出院前，或每年随访时都进行DFT测试，以便及时了解ICD是否能正常工作。在近30年的临床实践中，术中进行DFT测试的做法不断受到质疑。很多医生提出随着ICD器械的不断发展（如除颤极性由单相变为双相）使ICD的除颤成功率大大提高，而且即使在术中得到了DFT仍不能保证术后患者的绝对安全，即：DFT测试的成功与否不影响长期存活率，而ICD极低的猝死率也未必归功于术中得到了DFT。一直以来大家都认为DFT测试本身对患者的损害，如心肌损害（肌钙蛋白升高）、一过性左室功能下降、心肌收缩延迟、心房颤动患者血栓性卒中及与DFT测试相关的死亡等都让术中DFT测试的必要性变得不确切。那么究竟是否坚持在ICD植入术中进行DFT测试？实施DFT测试有没有选择性？本文将结合DFT测试的一些文献，特别是2014年发布的小众研究免诱颤植入的评价（SIMPLE）研究结果做一综述。

1 DFT测试的起源和现状：应时代需要而出现，应技术发展而演进

1.1 对DFT的认识：是一个概率不是一个数值生理学的阈值概念是指能引起反应的最小刺激。通常在阈值以上刺激时，反应强度随刺激强度的增加而增强。除颤阈值是指能让ICD成功除颤的最小能量。但“阈值”这个概念并不适合来描述除颤，因为从宏观角度看，除颤有其概率性[1-3]。也就是说，用同一个能量除颤，第一次成功并不代表第二次、第三次或以后各次都会成功。通常来讲，输出的能量越低，在这个能量下除颤三次都成功的可能性就越小，而输出能量越高三次都成功的可能性越大，故临床上通常以成功率曲线来描述除颤结果：横坐标为除颤能量，纵坐标为除颤的成功率[4,5]，广义的除颤成功曲线是S形的（图1）。不同的ICD其除颤成功曲线不同，每一个ICD都有自己的除颤成功曲线（图2）。

图1 除颤成功曲线注：该曲线说明除颤阈值的概率性：用10 J（横坐标）能量除颤时，三次除颤都成功的可能性低于60%（纵坐标），如果想让三次除颤的成功率接近99%（纵坐标），则应该将除颤能量提高到20 J（横坐标）

图2 不同ICD的除颤成功曲线

除颤的概率性表明，即使连续以相同的被证明过的确能转复心律的电能进行除颤，其结果可能是除颤成功，也可能是除颤失败。所以，在评价除颤性能的时候必须考虑到其概率性。一次除颤失败可能是偶然机会引起的低概率事件，不一定就说明除颤性能不合格。同样，一次除颤的成功也不能代表今后ICD除颤时的万无一失。一项800多例ICD植入时进行DFT测试的研究发现，在第一次DFT测试时，84%的患者得到了可接受的DFT，再进行测试时，95%的患者得到了理想的DFT[6]。所以，我们应该客观解读DFT测试的结果，它是有价值的但也是有局限性。了解了除颤阈值的概率性可以帮助我们正确看待DFT的作用，同时也可以帮助我们理解DFT的测试方法不断演进的原因。

1.2 DFT的常用方法和意义：找一个安全范围而不是一个数值传统DFT测试方法立足于找到一个值，这种方案要求在测试时多次诱颤，逐渐降低除颤能量（一般从20 J开始，每次降低5 J）直至除颤失败，再用比失败能量高一级的能量进行除颤，若成功，则把这个紧邻失败能量的能量数值定为DFT（图3）。这种方法在ICD植入手术初期广泛应用，但因诱颤次数太多而渐被淘汰。

现在常用的DFT测试立足于找到安全范围（Safety Margin）。为了对ICD进行安全适当的参数设置，在植入ICD时，测得的DFT要求与ICD的最大输出能量间有一定的余地。为了保证得到的DFT能够有尽可能高的转复成功率，根据概率曲线，DFT重复2次均成功的能量要比1次成功的高，同理重复3次均成功时的能量要高于重复2次的（图4）。表1是几种不同的DFT测试方法及根据所得的DFT推算的安全范围。在重复3次都成功的DFT上增加10 J，可达到99%的成功率，所以也被称为10 J安全范围。

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